Luận án Tiến sĩ Y tế: Nghiên cứu giá trị pH trở kháng 24 giờ, áp lực nhu động thực quản và peptest ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THUỲ LINH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ pH TRỞ KHÁNG 24 GIỜ, ÁP LỰC NHU ĐỘNG THỰC QUẢN VÀ PEPTEST Ở BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƢỢC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2025 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THUỲ LINH NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ pH TRỞ KHÁNG 24 GIỜ, ÁP LỰC NHU ĐỘNG THỰC QUẢN VÀ PEPTEST Ở BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƢỢC Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Đào Việt Hằng PGS.TS. Lê Đình Tùng Hà Nội – 2025 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thùy Linh, nghiên cứu sinh khóa 39 ngành Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Đào Việt Hằng và PGS.TS. Lê Đình Tùng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 07 tháng 03 năm 2025 Tác giả Nguyễn Thùy Linh CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Phiên dịch tiếng Anh Phiên dịch tiếng Việt ACG American College of Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ Gastroenterology AET Acid exposure time Thời gian niêm mạc thực quản tiếp xúc với axit BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể DCI Distal Contractile Integral Áp lực co bóp đoạn xa thực quản EGJ Esophagogastric junction Vùng nối dạ dày thực quản EGJ - CI Esophagogastric Juntion Áp lực tích hợp vùng nối dạ dày – Contractile Integral thực quản ERD Erosive reflux disease Bệnh trào ngược dạ dày thực quản có tổn thương viêm trên nội soi FSSG Frequency Scale for the Bộ câu hỏi tần suất các triệu chứng Symptoms of GERD GERD GERD Gastroesophageal Reflux Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản Disease GerdQ Gastroesophageal reflux Bộ câu hỏi trào ngược dạ dày – thực disease Questionnnaire quản HRM High resolution manometry Đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao IEM Ineffective esophageal Nhu động thực quản không hiệu quả motility IRP4s 4-s integrated resting Áp lực tích hợp khi nghỉ trong 4 giây pressure LA Los Angeles Phân loại viêm thực quản Los Angeles LES Lower esophageal sphincter Cơ thắt thực quản dưới LPR Laryngo-pharyngeal Reflux Trào ngược họng – thanh quản MNBI Mean nocturnal baseline Trở kháng nền trung bình ban đêm impedance NERD Non-erosive reflux disease Bệnh trào ngược dạ dày thực quản không có tổn thương viêm trên nội soi MRS Multi rapid swallow Nhịp nuốt nhanh nhiều nhịp PPI Proton pump inhibitor Thuốc ức chế bơm proton PSPW Post-reflux swallow-induced Sóng nhu động thứ phát do nhịp nuốt peristaltic wave sau trào ngược SI Symptom Index Chỉ số triệu chứng SAP Symptom Association Xác suất liên quan với triệu chứng Probability UES Upper esophageal sphincter Cơ thắt thực quản trên MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3 1.1. Giải phẫu, sinh lý hoạt động dạ dày – thực quản.............................................3 1.1.1. Giải phẫu ...................................................................................................3 1.1.2. Sinh lý .......................................................................................................6 1.2. Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản ...............................................................7 1.2.1. Định nghĩa.................................................................................................7 1.2.2. Dịch tễ .......................................................................................................8 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của GERD ..................................................................10 1.2.4. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................11 1.2.5. Chẩn đoán ...............................................................................................14 1.2.6. Điều trị ....................................................................................................18 1.3. Các kĩ thuật thăm dò sinh lý bài tiết và nhu động trong GERD ....................22 1.3.1. Đo pH +/- trở kháng thực quản ...............................................................22 1.3.2. Đo áp lực và nhu động thực quản ...........................................................28 1.3.3. Phát hiện và định lượng pepsin trong nước bọt (Peptest) .......................32 1.4. Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ...............................................36 1.4.1. Trên thế giới ............................................................................................36 1.4.2. Tại Việt Nam ..........................................................................................41 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 43 2.1. Đối tượng nghiên cứu: ...................................................................................43 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................43 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................43 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................44 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................44 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................44 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................................44 2.3.3. Quy trình nghiên cứu ..............................................................................45 2.3.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu ...............................................................47 2.3.5. Các phân loại sử dụng nghiên cứu ..........................................................52 2.3.6. Phương tiện nghiên cứu ..........................................................................64 2.3.7. Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................................66 2.3.8. Sai số và cách khắc phục sai số ..............................................................67 2.3.9. Quản lý số liệu ........................................................................................68 2.3.10. Xử lý số liệu ..........................................................................................68 2.3.11. Đạo đức nghie n cứu ...........................................................................69 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 70 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu..........................................................70 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm nghiên cứu .....................................70 3.1.2. Đặc điểm BMI của nhóm nghiên cứu .....................................................71 3.1.3. Tiền sử của nhóm nghiên cứu ....................................................................71 3.2. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, kết quả đo pH trở kháng 24 giờ, áp lực nhu động thực quản và peptest ở bệnh nhân có biểu hiện trào ngược. ...................72 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ..............................................72 3.2.2. Kết quả nội soi đường tiêu hoá trên ........................................................73 3.2.3. Kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ..........................................74 3.2.4. Kết quả đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM) ......79 3.2.5. Kết quả Peptest và nồng độ pepsin trong nước bọt ................................81 3.2.6. So sánh đặc điểm lâm sàng, kết quả đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao, đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ và Peptest giữa nhóm không có tổn thương trên nội soi và nhóm có tổn thương trên nội soi. ...........83 3.2.7. So sánh đặc điểm lâm sàng, kết quả đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao, đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ và Peptest giữa nhóm không có triệu chứng ngoài thực quản và nhóm có triệu chứng ngoài thực quản. ..........89 3.3. Đối chiếu kết quả đo peptest, áp lực nhu động thực quản và các bảng lâm sàng với kết quả đo pH trở kháng 24 giờ. ........................................................95 3.3.1. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng và các bảng điểm với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ....................................................................................95 3.3.2. Đối chiếu kết quả nội soi đường tiêu hóa trên với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ....................................................................................98 3.3.3. Đối chiếu kết quả đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM) với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ..................................99 3.3.4. Đối chiếu kết quả Peptest và nồng độ pepsin trong nước bọt với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ. ............................................................. 106 3.3.5. Phân tích hồi quy chỉ số AET với một số yếu tố ................................. 108 3.3.6. Phân tích hồi quy nồng độ pepsin trong nước bọt với một số yếu tố. . 109 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 110 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu....................................................... 110 4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới của nhóm nghiên cứu ....................................... 110 4.1.2. Đặc điểm BMI của nhóm nghiên cứu .................................................. 111 4.2. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, kết quả đo pH trở kháng 24 giờ, áp lực nhu động thực quản và peptest ở bệnh nhân có biểu hiện trào ngược ................. 113 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm nghiên cứu .............................................. 113 4.2.2. Kết quả nội soi đường tiêu hoá trên ..................................................... 115 4.2.3. Kết quả pH - trở kháng thực quản 24 giờ ............................................ 117 4.2.4. Kết quả đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM) ... 122 4.2.5. Kết quả Peptest và nồng độ pepsin trong nước bọt ............................. 123 4.2.6. So sánh đặc điểm lâm sàng, kết quả đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao, kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ và Peptest giữa nhóm không có tổn thương trên nội soi và có tổn thương trên nội soi. ........ 124 4.2.7. So sánh đặc điểm lâm sàng, kết quả đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao, kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ và Peptest giữa nhóm không có triệu chứng ngoài thực quản và nhóm có triệu chứng ngoài thực quản. ...................................................................................................... 131 4.3. Đối chiếu kết quả đo peptest, áp lực nhu động thực quản và các bảng lâm sàng với kết quả đo pH - trở kháng 24 giờ .................................................... 136 4.3.1. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng và các bảng điểm với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ................................................................................. 136 4.3.2. Đối chiếu kết quả nội soi đường tiêu hóa trên với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ................................................................................. 137 4.3.3. Đối chiếu kết quả HRM với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ... 138 4.3.4. Đối chiếu kết quả Peptest và nồng độ pepsin trong nước bọt với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ. ............................................................. 141 4.3.5. Phân tích hồi quy AET với một số yếu tố............................................ 144 4.3.6. Phân tích hồi quy giữa nồng độ pepsin trong nước bọt với một số yếu tố... 145 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 147 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 149 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại tổn thương viêm thực quản theo Los Angeles .................... 17 Bảng 1.2. Hướng dẫn cập nhật của Hội tiêu hóa Hoa Kỳ năm 2022 trong quản lý GERD .............................................................................................. 21 Bảng 1.3. Kết quả ngưỡng nồng độ pepsin trong nước bọt chẩn đoán GERD/LPR (thực hiện bằng kỹ thuật Peptest) của một số tác giả ............................... 34 Bảng 2.1. Các biến số, chỉ số nghiên cứu ............................................................ 47 Bảng 2.2. Bộ câu hỏi FSSG ................................................................................. 53 Bảng 2.3. Bộ câu hỏi GerdQ ................................................................................ 54 Bảng 2.4. Tổn thương viêm thực quản trào ngược theo phân loại Los Angeles ..... 54 Bảng 2.5. Nhận định kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ...................... 57 Bảng 2.6. Phân loại Chicago 3.0.......................................................................... 60 Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của nhóm nghiên cứu ................................... 70 Bảng 3.2. Đặc điểm BMI của nhóm nghiên cứu ................................................. 71 Bảng 3.3. Tiền sử của nhóm nghiên cứu ............................................................. 71 Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu........................................... 72 Bảng 3.5. Điểm FSSG và GerdQ của nhóm nghiên cứu ..................................... 73 Bảng 3.6. Kết quả nội soi đường tiêu hoá trên .................................................... 73 Bảng 3.7. Đặc điểm phân loại kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ....... 74 Bảng 3.8. Đặc điểm chỉ số AET, DeMeester và các điểm DeMeester thành phần trên đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ .................................... 75 Bảng 3.9. Đặc điểm các cơn trào ngược trên pH - trở kháng thực quản 24 giờ .... 75 Bảng 3.10. Chỉ số sóng nhu động thứ phát do nhịp nuốt sau trào ngược (PSPW) và trở kháng nền trung bình ban đêm (MNBI) trên đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ....................................................................... 76 Bảng 3.11. Chỉ số mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cơn trào ngược trên đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ............................................. 76 Bảng 3.12. Đặc điểm các chỉ số đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ giữa nhóm GERD bệnh lý, thực quản tăng nhạy cảm, nóng rát chức năng .......... 77 Bảng 3.13. Đặc điểm các cơn trào ngược giữa nhóm kết quả GERD bệnh lý, thực quản tăng nhạy cảm, nóng rát chức năng .................................... 78 Bảng 3.14. Kết quả chẩn đoán theo phân loại Chicago 3.0 ................................... 79 Bảng 3.15. Đặc điểm cơ thắt thực quản trên (UES) trên đo HRM ........................ 79 Bảng 3.16. Đặc điểm cơ thắt thực quản dưới (LES) trên đo HRM ....................... 80 Bảng 3.17. Đặc điểm vùng nối dạ dày thực quản trên đo HRM ........................... 80 Bảng 3.18. Đặc điểm áp lực co bóp đoạn xa thực quản ........................................ 81 Bảng 3.19. Kết quả Peptest và nồng độ pepsin trong nước bọt. ............................ 82 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng, điểm FSSG, GerdQ với tổn thương trên nội soi ........................................................................ 83 Bảng 3.21. So sánh kết quả HRM giữa nhóm không có tổn thương trên nội soi và nhóm có tổn thương trên nội soi ..................................................... 84 Bảng 3.22. Mối liên quan giữa kết quả HRM và kết quả nội soi đường tiêu hóa trên ........................................................................................ 85 Bảng 3.23. So sánh các chỉ số chính trên đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ giữa nhóm không có tổn thương trên nội soi và nhóm có tổn thương trên nội soi ........................................................................................... 86 Bảng 3.24. So sánh đặc điểm cơn trào ngược trên đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ giữa nhóm không có tổn thương trên nội soi và nhóm có tổn thương trên nội soi............................................................................... 87 Bảng 3.25. So sánh kết quả Peptest và nồng độ pepsin trong nước bọt giữa nhóm không có tổn thương trên nội soi và nhóm có tổn thương trên nội soi .................................................................................................. 88 Bảng 3.26. So sánh điểm FSSG và GerdQ giữa nhóm không có triệu chứng ngoài thực quản và có triệu chứng ngoài thực quản ........................... 89 Bảng 3.27. So sánh kết quả HRM giữa nhóm không có triệu chứng ngoài thực quản và nhóm có triệu chứng ngoài thực quản ................................... 90 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa kết quả HRM và triệu chứng ngoài thực quản ..... 91 Bảng 3.29. So sánh các chỉ số chính trên đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ giữa nhóm không có triệu chứng ngoài thực quản và nhóm có triệu chứng ngoài thực quản ........................................................................ 92 Bảng 3.30. So sánh đặc điểm cơn trào ngược trên đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ giữa nhóm không có triệu chứng ngoài thực quản và nhóm có triệu chứng ngoài thực quản ........................................................... 93 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa kết quả Peptest và nồng độ pepsin trong nước bọt với triệu chứng ngoài thực quản ................................................... 94 Bảng 3.32. Đối chiếu triệu chứng lâm sàng, điểm FSSG, điểm GerdQ với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ............................................. 95 Bảng 3.33. Đối chiếu triệu chứng ngoài thực quản với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ....................................................................... 95 Bảng 3.34. Đối chiếu bảng điểm FSSG, điểm GerdQ với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ....................................................................... 96 Bảng 3.35. Giá trị chẩn đoán của điểm FSSG ≥ 8 ................................................. 97 Bảng 3.36. Giá trị chẩn đoán của điểm GerdQ ≥ 8................................................ 97 Bảng 3.37. Đối chiếu kết quả nội soi đường tiêu hóa trên với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ................................................................. 98 Bảng 3.38. Giá trị chẩn đoán của các tổn thương trên nội soi ............................... 98 Bảng 3.39. So sánh các chỉ số trên đo HRM với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ .......................................................................................... 99 Bảng 3.40. Đối chiếu kết quả HRM với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ... 100 Bảng 3.41. Giá trị chẩn đoán của áp lực trung bình cơ thắt thực quản dưới khi nghỉ (nền) thấp .................................................................................. 101 Bảng 3.42. Giá trị chẩn đoán của áp lực trung bình cơ thắt thực quản dưới khi nghỉ (nhịp nuốt) thấp ......................................................................... 102 Bảng 3.43. Giá trị chẩn đoán của chỉ số IRP4s thấp ........................................... 103 Bảng 3.44. Giá trị chẩn đoán của chỉ số EGJ – CI thấp ...................................... 103 Bảng 3.45. Giá trị chẩn đoán của hình thái EGJ type III ..................................... 104 Bảng 3.46. Giá trị chẩn đoán của tình trạng giảm nhu động thực quản .............. 104 Bảng 3.47. Giá trị chẩn đoán GERD bệnh lý khi kết hợp 02 hoặc 03 chỉ số trên đo HRM ............................................................................................. 105 Bảng 3.48. Đối chiếu kết quả Peptest và nồng độ pepsin trong nước bọt với kết quả đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ........................................... 106 Bảng 3.49. Độ nhạy, độ đặc hiệu của nồng độ pepsin trong chẩn đoán GERD bệnh lý ............................................................................................... 107 Bảng 3.50. Phân tích hồi quy chỉ số AET với một số yếu tố............................... 108 Bảng 3.51. Mối liên quan giữa nồng độ pepsin trong nước bọt .......................... 109 Bảng 4.1. Tuổi trung bình của các bệnh nhân GERD trong các nghiên cứu ..... 110 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu thực quản .............................................................................. 3 Hình 1.2. Giải phẫu dạ dày .................................................................................... 4 Hình 1.3. Đặc điểm giải phẫu vùng nối dạ dày – thực quản ................................. 5 Hình 1.4. Hình ảnh minh hoạ áp lực vùng LES thay đổi nhịp nhàng theo nhịp hô hấp bằng kỹ thuật HRM ................................................................... 6 Hình 1.5. Tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi của GERD ở cả hai giới theo từng khu vực năm 2017 ................................................................................. 9 Hình 1.6. Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng liên quan đến GERD theo đồng thuận Montreal ........................................................................... 12 Hình 1.7. Các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và nghi ngờ GERD theo đồng thuận Lyon năm 2018 .......................................................................... 15 Hình 1.8. Các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và nghi ngờ GERD theo đồng thuận Lyon cập nhật năm 2023 ........................................................... 16 Hình 1.9. Catheter pH - trở kháng được đặt vào lòng thực quản ........................ 23 Hình 1.10. Hình ảnh nhịp nuốt và cơn trào ngược trên kênh trở kháng ............... 24 Hình 1.11. Các chẩn đoán trên đo pH-trở kháng thực quản ON/OFF PPI............ 28 Hình 1.12. Hình ảnh một nhịp nuốt bình thường trên đo HRM ............................ 29 Hình 1.13. Phân loại giải phẫu vùng nối dạ dày – thực quản................................ 30 Hình 1.14. Phân loại Chicago 3.0.......................................................................... 31 Hình 1.15. Phân loại Chicago 4.0.......................................................................... 31 Hình 1.16. Nguyên lý kỹ thuật của Peptest ........................................................... 32 Hình 1.17. Trung vị AET% ở người bình thường (HV), Barrett thực quản đoạn ngắn (SSBE), Barrett thực quản đoạn dài (LSBE), GERD có tổn thương viêm thực quản (EE) ............................................................... 37 Hình 1.18. Tổng số cơn trào ngược (TN) ở người bình thường (HV), Barrett thực quản đoạn ngắn (SSBE), Barrett thực quản đoạn dài (LSBE), GERD có tổn thương viêm thực quản (EE) ........................................ 37 Hình 1.19. Tỉ lệ các rối loạn nhu động thực quản trên các đối tượng tiến hành đo HRM ............................................................................................... 38 Hình 1.20. Tỉ lệ các rối loạn nhu động thực quản ở bệnh nhân trào ngược họng – thanh quản .............................................................................. 39 Hình 1.21. (a) Tỉ lệ mẫu Peptest dương tính ở 3 nhóm, (b)Nồng độ pepsin trong nước bọt ở 3 nhóm, (c) Nồng độ pepsin trong nước bọt ở bệnh nhân NERD, viêm thực quản LA A, B, C-D, (d) Nồng độ pepsin ở nhóm có thoát vị hoành và không thoát vị hoành ........................................... 40 Hình 2.1. Hình ảnh viêm thực quản trào ngược theo phân độ Los Angeles ....... 55 Hình 2.2. Phân độ Hill trên nội soi ...................................................................... 55 Hình 2.3. Cách tính chỉ số PSPW........................................................................ 58 Hình 2.4. Cách tính trở kháng nền trung bình ban đêm. ..................................... 59 Bảng 2.5. Các chỉ số được sử dụng để đánh giá một nhịp nuốt trên đo HRM ...... 61 Hình 2.6. Kết quả định tính Peptest .................................................................... 63 Hình 2.7. Máy Ohmega đo pH - trở kháng thực quản và catheter dùng 1 lần .... 64 Hình 2.8. Hệ thống HRM .................................................................................... 63 Hình 2.9. Thiết bị Peptest và Peptest cube reader ............................................... 65 Hình 2.10. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................. 66 Hình 3.1. Biểu đồ histogram nồng độ pepsin trong nước bọt ở 02 mẫu. ............ 82 Hình 3.2. Cut - off nồng độ pepsin trong nước bọt chẩn đoán nhóm GERD bệnh lý dựa theo tiêu chuẩn trên đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ ............ 107 1 ĐẶT VẤN ĐỀ B nh trào ngu ợc dạ dày – thực quản (gastroesophageal reflux disease – GERD) đu ợc định nghĩa là ―tình trạng trong đó các chất từ dạ dày le n thực quản ga y các tri u chứng khó chịu và/hoạ c biến chứng‖. 1 Đa y là mọ t b nh lí phổ biến và có xu hu ớng gia ta ng trên thế giới cũng như tại Việt Nam. 2,3 Biểu hiện la m sàng của GERD rất phức tạp. Các biểu hiện lâm sàng điển hình bao gồm nóng rát sau xu o ng ức và cảm giác trào ngu ợc. Người b nh cũng có thể gạ p các biểu hiện lâm sàng kho ng điển hình khác nhu khó nuốt, đau thu ợng vị, ợ hơi hoạ c các tri u chứng ngoài thực quản nhu ho, vie m họng, khàn tiếng, vie m xoang, co thắt phế quản và bào mòn men ra ng. 4,5 Trên lâm sàng, các bác sĩ có thể chẩn đoán GERD bằng cách sử dụng bộ câu hỏi GerdQ và điều trị thử bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp này lại tương đối thấp. 6,7 Từ năm 2018, Đồng thuạ n Lyon là dấu mốc quan trọng trong chẩn đoán GERD khi cung cấp r ràng tiêu chuẩn chẩn đoán, cũng như u u nhu ợc điểm, mức độ tin cậy của các của những kỹ thuạ t chẩn đoán hi n đang đu ợc áp dụng, trong đó nhấn mạnh vai trò của đo pH trở kháng thực quản 24 giờ (với tiêu chuẩn thời gian tiếp xúc axit - AET lớn hơn 6%) và nội soi đường tiêu hóa trên (viêm thực quản theo phân loại Los Angeles độ C, D, thực quản Barrett, h p hoặc loét thực quản). 8 Mặc dù nội soi đường tiêu hóa trên là một kỹ thuật tương đối phổ biến, tuy nhiên, các nghiên cứu về dịch tễ học GERD tại khu vực châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng cho thấy tỉ lệ người bệnh có tổn thương viêm thực quản hoặc Barrett thực quản tương đối thấp, nếu có viêm thực quản thường chỉ là tổn thương mức độ nh (Los Angeles A hoặc B). 9 Sau Đồng thuận Lyon, khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology – ACG) năm 2022 cũng nhấn mạnh vai trò của đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ trong chẩn đoán và quản lý GERD. 10 Ngoài ra trong đồng thuận Lyon năm 2018 cũng đưa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán GERD (bằng chứng ủng hộ) bằng kỹ thuật đo áp lực và nhu động thực quản 2 độ phân giải cao (high resolution manometry – HRM). Gần đây, Khuyến cáo của Hội Tiêu hoá Hoa Kỳ (ACG) năm 2022 đề cập đến vai trò tiềm năng của phương pháp phát hiện và định lượng pepsin trong nước bọt trong chẩn đoán trào ngược ngoài thực quản tuy nhiên các dữ liệu hiện tại vẫn còn nhiều điểm chưa thống nhất do sự khác biệt về thời điểm lấy mẫu và ngưỡng chẩn đoán. 10 Tại Vi t Nam, Đào Việt Hằng và cộng sự (2018) đã có những nghiên cứu đầu tiên sử dụng kỹ thuật đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ, tuy mới chỉ tiến hành trên đối tượng trào ngược dạ dày – thực quản kháng trị nhưng nghiên cứu đã ghi nhận 55,7% người bệnh là GERD b nh lý thực sự. 11 Kết quả này đã cho thấy gánh nặng GERD tại Việt Nam tương đối cao, đồng thời cũng cho thấy vai trò quan trọng của phương pháp đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ trong chẩn đoán xác định GERD tại Việt Nam. Hiện nay, đo pH - trở kháng thực quản 24 giờ được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán GERD trên thế giới, tuy nhiên kỹ thuật này khó có thể tiến hành thường quy ở những khu vực có nguồn lực hạn chế, chính vì vậy 02 kỹ thuật còn lại là kỹ thuật đo áp lực và nhu động thực quản độ phân giải cao và kỹ thuật phát hiện và định lượng pepsin trong nước bọt tuy không có khả năng chẩn đoán xác định GERD dựa trên các khuyến cáo hiện nay, nhưng do tính chất ít xâm lấn trong quá trình tiến hành thủ thuật và chi phí thực hiện thấp nên vẫn thu hút ngày càng nhiều sự quan tâm. Tại Việt Nam, những nghiên cứu về kết quả của các phương pháp trên các đối tượng có biểu hiện trào ngược cũng như đối chiếu vai trò của các phương pháp mới với đo pH – trở kháng thực quản 24 giờ để đánh giá được giá trị chẩn đoán và khả thi của các phương pháp này trong chẩn đoán GERD còn tương đối hạn chế. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài ―Nghiên cứu giá trị pH trở kháng 24 giờ, áp lực nhu động thực quản và peptest ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngƣợc‖ với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, kết quả đo pH trở kháng 24 giờ, áp lực nhu động thực quản và peptest ở bệnh nhân có biểu hiện trào ngƣợc. Mục tiêu 2: Đối chiếu kết quả đo peptest, áp lực nhu động thực quản và các bảng lâm sàng với kết quả đo pH trở kháng 24 giờ. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu, sinh lý hoạt động dạ dày – thực quản 1.1.1. Giải phẫu 1.1.1.1. Thực quản Hình 1.1. Giải phẫu thực quản 12 Thực quản là một cấu trúc giải phẫu nối giữa họng và dạ dày. Chiều dài trung bình của thực quản người lớn khoảng 23–25 cm. Thực quản được chia thành 3 đoạn: đoạn cổ, đoạn ngực và đoạn bụng. Thực quản đoạn cổ bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn và kết thúc ở h m trên xương ức, đoạn này nằm ngay sau khí quản và được nối với khí quản bởi mô liên kết lỏng lẻo. Thực quản đoạn ngực kéo dài từ h m trên xương ức đến cơ hoành, nằm giữa cột sống và khí quản ở trung thất trên, khi về phía xa, thực quản đi phía sau cung động mạch chủ ngang mức đĩa đệm ngực T4 – 4 T5 và đi vào trung thất sau. Thực quản đi qua cơ hoành đến đáy dạ dày tạo thành đoạn bụng của thực quản. Đoạn này đi xuống và đi qua mấu phải của cơ hoành ngang mức đốt sống ngực T10 và đi vào tâm vị ở ngang mức đốt sống ngực T11. 13 Đoạn 1/3 trên của thực quản được bao bởi cơ vân gồm cơ vòng và cơ dọc, trong khi đó, 2/3 dưới của thực quản là được cấu trúc bởi các sợi cơ trơn và co bóp dựa trên điều khiển của hệ thần kinh tự động. 14 Sau khi khởi động nuốt, thức a n vượt qua co thắt thực quản tre n (UES) đi xuống thực quản, sau đó, nhu động thực quản sẽ đẩy thức ăn xuống dạ dày. Khi áp lực thực quản cao hơn áp lực bên trong dạ dày, cơ thắt thực quản dưới (LES) mở ra để thức ăn xuống dạ dày. Sau đó, co thắt thực quản du ới đóng lại, tạo điều kiện cho dạ dày co bóp nhào trọ n thức a n, đồng thời ngăn thức ăn bên trong dạ dày trào ngược trở lại thực quản. Vị trí giữa thực quản và dạ dày là vùng nối dạ dày – thực quản (EGJ). Áp lực vùng nối dạ dày thực quản là sự kết hợp giữa áp lực cơ thắt thực quản dưới và áp lực cơ hoành. 1.1.1.2. Dạ dày Dạ dày là phần rộng nhất của ống tiêu hóa, nối thực quản với tá tràng, nằm ở vùng thượng vị, rốn và hạ sườn trái. Dung tích của dạ dày tăng dần theo tuổi và vào khoảng 1500ml khi trưởng thành. Các đoạn chính của dạ dày bao gồm: tâm vị, đáy vị, thân vị và môn vị. Thành dạ dày được cấu tạo bằng các lớp mô giống như các đoạn khác của ông tiểu hóa. Để thích nghi với chức năng nghiền trộn thức ăn, lớp cơ của dạ dày có thêm các sợi chéo nằm trong các sợi vòng, lớp cơ vòng dày lên ở quanh lỗ môn vị tạo nên cơ thắt môn vị. Hình 1.2. Giải phẫu dạ dày 15 5 Dưới niêm mạc có nhiều tuyến tiết dịch vị, trong đó tuyến đáy vị là tuyến quan trọng nhất trong việc chế tiết dịch vị gồm 3 loại tế bào chính:  Tế bào chính: tế bào tiết pepsinogen. Pepsinogen sẽ trở thành dạng hoạt động là pepsin thông qua tác dụng của axit dạ dày.  Tế bào viền: tế bào bài tiết axit hydrochloric (HCl), có tác dụng chính trong duy trì pH dịch dạ dày, chuyển pepsinogen thành pepsin.  Tế bào nhầy cổ tuyến: bài tiết chất nhầy. 1.1.1.3. Hàng rào chống trào ngược Hàng rào chống trào ngược cơ học ngăn giữa thực quản và dạ dày (vùng nối dạ dày – thực quản, viết tắt là EGJ) bao gồm hai thành phần chính là cơ thắt thực quản dưới (LES) và cơ hoành. Cơ thắt thực quản dưới (LES) là đoạn cơ nằm ở đoạn xa của thực quản, có chiều dài khoảng 3-4cm, được bao quanh phía dưới bởi các cơ chéo, cơ vòng dạ dày tới góc His dạ dày. LES duy trì trương lực bởi các cơ chế thần kinh cơ thuộc hệ thần kinh cholinergic. Áp lực LES bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như các peptide vòng, hormone, một số loại thức ăn và thuốc. Hình 1.3. Đặc điểm giải phẫu vùng nối dạ dày – thực quản. 16 Cơ hoành nằm bên ngoài LES, có tác dụng làm gia tăng trương lực khi nghỉ của LES. Sự thay đổi áp lực cơ hoành theo nhịp hô hấp là yếu tố chính tạo nên sự dao động áp lực của vùng nối dạ dày thực quản.